Women's Health in der Neuroimmunologie

Frauen mit NMOSD: Was ist im Behandlungsalltag zu beachten?

12. Mai 2023       Lesezeit: 4 min

Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen (NMOSD) betreffen häufig Frauen im gebärfähigen Alter. Das Thema Familienplanung spielt daher eine wichtige Rolle. Wir haben zu diesem Aspekt, aber auch zu den Besonderheiten der Erkrankung bei Frauen in der Menopause mit Frau Prof. Dr. Brigitte Wildemann, Oberärztin für Neurologie und Leiterin der neuroimmunologischen Ambulanz am Universitätsklinikum Heidelberg, gesprochen.

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Viele NMOSD-Patientinnen sind im gebärfähigen Alter.1 „Die Familienplanung sollte bei den Betroffenen auf jeden Fall bei der Erstdiagnose angesprochen werden. Aus meiner Erfahrung entscheiden sich Frauen mit NMOSD nur selten aufgrund ihrer Erkrankung gegen Kinder. In den meisten Fällen ist eine NMOSD tatsächlich kein Grund, kein Kind zu bekommen“, erläutert Prof. Wildemann.
„Wir empfehlen eine Schwangerschaft möglichst in einer stabilen Phase der Erkrankung zu planen, denn eine hohe Krankheitsaktivität vor der Schwangerschaft erhöht das Risiko dafür, dass auch während der Schwangerschaft Schübe auftreten können.“ Patientinnen sollten zudem darüber informiert werden, dass das Schubrisiko in den ersten drei bis sechs Monaten nach der Entbindung erhöht ist. Diese Schübe können schwer verlaufen und mit bleibenden Behinderungen einhergehen.2 Darüber hinaus sollten sie wissen, dass die Erkrankung auch während der Schwangerschaft behandelt werden kann.3
Auch die Therapiewahl sollte besprochen werden. Finden sich etwa Aquaporin-4-Antikörper (AQP4-Ak) im Serum, wird so rasch wie möglich eine Langzeit-Immuntherapie zur Schub-Prävention empfohlen.4,5

Rolle der AQP4-Ak

Aquaporin-4, die Zielstruktur der AQP4-Ak wird im Gehirn (u. a. im Hypothalamus) und in der Plazenta gebildet.3,6 „Es ist daher theoretisch denkbar, dass ein Antikörper, der sich gegen Plazenta-Gewebe sowie hypothalamisches Gewebe richtet, Einfluss auf die Fertilität hat. Dazu liegen derzeit keine Daten vor“, erläutert Prof. Wildemann. Allerdings weisen Studienergebnisse darauf hin, dass Frauen mit NMOSD häufiger Fehlgeburten erleiden, auch das Risiko für Eklampsie und Präeklampsie erscheint erhöht.3

Therapie bei Kinderwunsch und während der Schwangerschaft

1. Borisow N et al., Mult Scler 2017; 23:1092-1103

2. Borisow N et al., EPMA J 2018; 9:249-256

3. Mao-Draayer Y et al., Nat Rev Neurol 2020; 16:154-170

4. Wingerchuk DM et al., Neurology 2015; 85:177-189

5. Hemmer B et al., Diagnose und Therapie der Multiplen Sklerose, Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen und MOG-IgG-assoziierten Erkrankungen, S2k-Leitlinie, 2023, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie.
Online: www.dgn.org/leitlinien (abgerufen am 05.01.2024)

6. Iorio R et al., Handb Clin Neurol 2021; 181:173-186

Viele NMOSD-Patientinnen sind im gebärfähigen Alter.1 „Die Familienplanung sollte bei den Betroffenen auf jeden Fall bei der Erstdiagnose angesprochen werden. Aus meiner Erfahrung entscheiden sich Frauen mit NMOSD nur selten aufgrund ihrer Erkrankung gegen Kinder. In den meisten Fällen ist eine NMOSD tatsächlich kein Grund, kein Kind zu bekommen“, erläutert Prof. Wildemann.
„Wir empfehlen eine Schwangerschaft möglichst in einer stabilen Phase der Erkrankung zu planen, denn eine hohe Krankheitsaktivität vor der Schwangerschaft erhöht das Risiko dafür, dass auch während der Schwangerschaft Schübe auftreten können.“ Patientinnen sollten zudem darüber informiert werden, dass das Schubrisiko in den ersten drei bis sechs Monaten nach der Entbindung erhöht ist. Diese Schübe können schwer verlaufen und mit bleibenden Behinderungen einhergehen.2 Darüber hinaus sollten sie wissen, dass die Erkrankung auch während der Schwangerschaft behandelt werden kann.3
Auch die Therapiewahl sollte besprochen werden. Finden sich etwa Aquaporin-4-Antikörper (AQP4-Ak) im Serum, wird so rasch wie möglich eine Langzeit-Immuntherapie zur Schub-Prävention empfohlen.4,5

Rolle der AQP4-Ak

Aquaporin-4, die Zielstruktur der AQP4-Ak wird im Gehirn (u. a. im Hypothalamus) und in der Plazenta gebildet.3,6 „Es ist daher theoretisch denkbar, dass ein Antikörper, der sich gegen Plazenta-Gewebe sowie hypothalamisches Gewebe richtet, Einfluss auf die Fertilität hat. Dazu liegen derzeit keine Daten vor“, erläutert Prof. Wildemann. Allerdings weisen Studienergebnisse darauf hin, dass Frauen mit NMOSD häufiger Fehlgeburten erleiden, auch das Risiko für Eklampsie und Präeklampsie erscheint erhöht.3

Therapie bei Kinderwunsch und während der Schwangerschaft

Grundsätzlich sind während der Schwangerschaft alle Arzneimittel bei NMOSD kontraindiziert. Auf immunsuppresive teratogene Arzneimittel wie Mycophenolat-Mofetil oder Methotrexat sollte bei einem bestehenden Kinderwunsch auf jeden Fall verzichtet werden.3 Einige Wirkstoffe, wie z. B. Glukokortikoide, Azathioprin, Rituximab*, Eculizumab, Tocilizumab* oder Satralizumab können jedoch unter Umständen nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung während einer Schwangerschaft fortgesetzt werden.3,7 „Bei Frauen mit Kinderwunsch bestimmt die Familienplanung die Therapieauswahl“, fasst Prof. Wildemann zusammen.

Geburt und Stillzeit bei NMOSD

Patientinnen mit NMOSD können vaginal entbinden.7 „Auch bei Frauen mit einer Querschnittslähmung als Folge einer Myelitis liegt oft kein zwingender Grund für einen Kaiserschnitt vor“, so Prof Wildemann. Auch Stillen ist trotz einer NMOSD möglich. Dabei ist jedoch die erhöhte Rate schwerer Schübe in der Postpartalzeit zu beachten.2 Eine zeitnah nach der Entbindung wieder aufgenommene Immuntherapie kann dieses Risiko verringern.7 Für Azathioprin und viele monoklonale Antikörper ist zudem bekannt, dass sie nur in geringen Mengen in die Muttermilch übergehen.7 „Zur Anwendung von monoklonalen Antikörpern und Azathioprin in der Stillzeit liegen derzeit zwar nur wenige Erfahrungen vor, aber wenn eine Patientin unbedingt stillen möchte, kann man unter strenger Nutzen-Risiko-Abwägung eine Therapie in Erwägung ziehen“, erklärt die Expertin. Im Einzelfall kann dann eine Untersuchung des Blutbilds beim Neugeborenen indiziert sein.

NMOSD bei postmenopausalen Frauen

Bei etwa jeder vierten (24 %) Patientin tritt die NMOSD erstmals während der ersten beiden Jahre nach der Menopause auf.8 Bei Erstdiagnose nach dem 50. Lebensjahr sind bei einem höheren Anteil der Betroffenen AQP4-Ak nachweisbar.9 „Nach meiner Erfahrung gibt es jedoch in der klinischen Präsentation keine Unterschiede zwischen postmenopausalen Frauen und jüngeren Patient:innen. Bei älteren Menschen sind jedoch Komorbiditäten zu beachten, die den Verlauf ungünstig beeinflussen können und bei der Immuntherapie zu beachten sind“, so Prof. Wildemann.

* Rituximab und Tocilizumab in dieser Indikation off-label

1. Borisow N et al., Mult Scler 2017; 23:1092-1103

2. Borisow N et al., EPMA J 2018; 9:249-256

3. Mao-Draayer Y et al., Nat Rev Neurol 2020; 16:154-170

4. Wingerchuk DM et al., Neurology 2015; 85:177-189

5. Hemmer B et al., Diagnose und Therapie der Multiplen Sklerose, Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen und MOG-IgG-assoziierten Erkrankungen, S2k-Leitlinie, 2023, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie.
Online: www.dgn.org/leitlinien (abgerufen am 05.01.2024)

6. Iorio R et al., Handb Clin Neurol 2021; 181:173-186

7. D’Souza R et al., Front Neurol 2020; 11:544434

8. Bove R et al., Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2017; 4:e339

9. Quek AM et al., Arch Neurol 2012; 69(8):1039-1043

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