NSCLC

NSCLC

Personalisierte Medizin beim nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom
Das metastasierte NSCLC individuell therapieren
  • Tecentriq® 1875 mg Injektionslösung
  • Tecentriq® 840 mg/1200 mg Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung
  • Alecensa® 150 mg Hartkapseln
  • Rozlytrek® 100 mg/200 mg Hartkapseln
Abstract

„Wir sehen beim Lungenkarzinom auch im Stadium der Metastasierung die Möglichkeit, aus einer sehr bedrohlichen Krankheit eine chronische Erkrankung zu machen – durch gutes und langes Therapieansprechen bei guter Lebensqualität“, bewertet Prof. Christian Schulz, Leiter des Lungenkrebszentrums und Oberarzt der Inneren Medizin II des Universitätsklinikums Regensburg, die aktuelle Lage für Patient:innen mit nicht-kleinzelligem Bronchialkarzinom (NSCLC) in Deutschland. Zweifellos steigen die Überlebenschancen, je früher die Erkrankung entdeckt wird. Die Früherkennung bleibt jedoch eine Herausforderung: 52 % der Patient:innen werden im metastasierten Stadium diagnostiziert.1 Doch auch für diese Patient:innen ist die Prognose heute deutlich besser als noch vor 10 Jahren.

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Lungenkrebs ist nicht gleich Lungenkrebs

In den letzten Jahren haben sich für Patient:innen mit fortgeschrittenem oder bereits metastasiertem nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC) die therapeutischen Möglichkeiten durch die Einführung von Wirkstoffgruppen wie Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI), Angiogenesehemmern und Krebsimmuntherapien (KIT), wie Checkpoint-Inhibitoren, deutlich erweitert. Um das Potenzial dieser personalisierten Behandlungsverfahren voll auszuschöpfen, ist es in allen Stadien unerlässlich, die Biomarker-Testung in die Diagnostik einzubeziehen. Doch wie ist der Stand bei den diagnostischen und therapeutischen Optionen beim fortgeschrittenen und metastasierten NSCLC?
Häufig, aber behandelbar

Lungenkrebs ist in Deutschland bei Männern die zweithäufigste und bei Frauen die dritthäufigste Krebserkrankung.  Im Rahmen der Diagnostik wird zunächst histologisch abgeklärt, ob es sich um ein kleinzelliges oder nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom handelt (SCLC bzw. NSCLC). Außerdem wird das NSCLC mithilfe der TNM-Klassifikation aufgrund seiner Größe, Ausdehnung, Zahl und Lage der befallenen Lymphknoten und des Auftretens von Fernmetastasen in verschiedene Stadien eingeteilt. Während nichtkleinzellige Lungenkarzinome der Stadien I bis IIIA als operabel gelten, ist ab Stadium IIIA3, IIIA4 und B eine Operation im Allgemeinen nicht mehr möglich. Tumoren der Stadien III bzw. IV werden als lokal fortgeschrittene bzw. metastasierte Tumoren bezeichnet.1

 

Ausführliche und aktuelle Informationen rund um die Diagnostik des NSCLC finden Sie in der S3-Leitlinie und der Onkopedia Leitlinie.

 

Ist das NSCLC im Stadium III nicht operabel, so ist eine Radiochemotherapie, in manchen Fällen in Kombination mit einer immunonkologischen oder anderen systemischen Therapie, das Mittel der Wahl. Eine weitere Alternative ist die sequenzielle Behandlung durch Chemotherapie und Strahlentherapie.1,2

 

Das metastasierte NSCLC (Stadium IV) gilt in der Regel als inoperabel. Das kurative Therapiesetting ist daher praktisch ausgeschlossen. Die palliative Behandlung zielt darauf ab, die durch die Metastasen verursachten Beschwerden zu lindern, und den Krankheitsverlauf bei möglichst guter Lebensqualität zu verzögern oder zu verbessern und z. B. eine Remission zu erreichen.1,2

 

Je nach molekularen Eigenschaften des Tumors und weiteren patientenindividuellen Voraussetzungen wie Alter und Allgemeinzustand, besteht die primäre Behandlung beim metastasierten NSCLC aus zielgerichteter, immunonkologischer oder Chemotherapie. Auch Angiogenesehemmer können eingesetzt werden. Nicht selten kommen Kombinationstherapien in Frage.1
Treiberalterationen – Therapie nicht ohne Testung

Die Wahl einer geeigneten Therapie hängt beim metastasierten NSCLC maßgeblich von der immunhistochemischen und molekularen Testung ab.1 Gegen einige Treiberalterationen stehen inzwischen eine Reihe verschiedener TKIs für eine zielgerichtete Therapie zur Verfügung. Entsprechend der aktuellen Onkopedia und S3-Leitlinie soll beim fortgeschrittenen NSCLC (Stadium IV) bereits vor Beginn der Erstlinientherapie auf alle therapierelevanten molekularen Veränderungen getestet werden.1,3 Zu diesen zählen:

  • ALK Translokationen
  • BRAF V600E Mutation
  • EGFR Exon 18-21 Mutationen
  • HER2 Mutationen
  • KRAS G12C Mutation
  • c-MET Exon 14 Skipping Mutationen
  • NTRK Translokationen
  • RET Translokationen
  • ROS1 Translokationen

 

Mittlerweile soll bereits in frühen Stadien leitlinienkonform auf EGFR und ALK-Alterationen getestet werden.1,3 Etwa 45 % der NSCLC-Patient:innen weisen eine therapierbare onkogene Alteration auf.4
ZNS-Metastasen zielgerichtet und hochwirksam therapieren

Wurde eine therapierbare molekulare Alteration nachgewiesen, kommen effektive systemische Monotherapien mit TKIs zum Einsatz. Dabei hemmt der Tyrosinkinase-Inhibitor selektiv die Aktivität der entsprechend fehlerhaften Tyrosinkinase, wodurch die Signalkaskade der unkontrollierten Zellproliferation gebremst und die Apoptose der entarteten Zellen reinitialisiert wird.5 Bei einer vorliegenden onkogenen Treiberalteration stehen Behandler:innen oftmals vor einer besonderen Herausforderung:  Mehr als jede:r vierte Patient:in hat bereits bei der Erstdiagnose ZNS-Metastasen, welche mit einem deutlichen Verlust an Lebensqualität sowie einer schlechteren Prognose einhergehen.6-10 

Für eine intrakranielle Wirksamkeit muss der Wirkstoff zunächst die Blut-Hirn-Schranke passieren. Hier konnten sich u. a. TKIs, welche bei Patient:innen mit ALK-Fusions-positivem NSCLC Anwendung finden, als hochpotente Therapieoptionen bei ZNS-Metastasen bewähren. Aufgrund einer nicht vorhandenen bzw. schwachen Interaktion mit dem Transporter P-Glykoprotein verweilen die TKIs langfristig in therapeutischen Konzentrationen im ZNS und können dort ihre Wirkung entfalten.11,12

 

Erfahren Sie mehr über die intrakranielle Wirksamkeit bei ALK-Fusions-positivem NSCLC.
Individuell und effektiv einsetzbar: Die Krebsimmuntherapie

Nach Ausschluss einer therapierbaren Alteration, stellt die Krebsimmuntherapie mit Checkpoint-Inhibitoren – etwa gegen PD-L1 oder PD-1 gerichtete Antikörper – entweder als Chemotherapie-freie Monotherapie oder als Kombinationstherapie eine Therapieform mit hoher Effektivität dar. Ob die Patient:innen für eine gut verträgliche Mono-Immuntherapie in Frage kommen, wird in der Mehrheit der Fälle anhand der PD-L1-Expression auf Tumorzellen oder Tumor-infiltrierenden Immunzellen entschieden. 

„Jeder, der optimierte Therapieentscheidungen treffen möchte, ist aufgefordert, diese Informationen einzuholen: Das bedeutet, den Kontakt zu seinem Pathologen zu suchen und die Informationen zum PD-L1-Status einzufordern – sowohl auf den Tumor- als auch auf den tumorinfiltrierenden Immunzellen“, so Prof. Schulz.

Unabhängig vom PD-L1-Status stehen verschiedene Regime als Mono- oder Kombinationstherapien zur Verfügung. Zu einer bestmöglichen individuellen Therapieentscheidung gehört auch, dass Alter, Allgemeinzustand und/oder Komorbiditäten miteinbezogen werden. Auch die Lokalisation von Fernmetastasen oder eine Therapie nach TKI-Versagen können ins Gewicht fallen. Mittlerweile kann in diesen Fällen Krebsimmuntherapie verträglich und effektiv eingesetzt werden.1,3 Mit diesen unterschiedlichen Therapieregimen wird den NSCLC-Patient:innen entsprechend den vielfältigen Grundvoraussetzungen, die sie mitbringen, eine nahezu maßgeschneiderte Behandlung ermöglicht.
TTF-1-negative Patient:innen Pemetrexed-frei behandeln

Neben PD-L1 gibt es einen weitern therapieweisenden Marker beim metastasierten Bronchialkarzinom: den Thyroid Transcription Factor 1 (TTF-1).

 

Nach der aktuellen Onkopedia Leitlinie ist die fehlende Expression von TTF-1 ein negativer prädiktiver Faktor für Pemetrexed, weshalb alternative Behandlungen für diese etwa 20–25 % der NSCLC-Patient:innen erwogen werden sollten.1 Denn wie retrospektive Daten zeigen, sprechen TTF-1-negative Patient:innen auf Therapieregime mit diesem Chemotherapeutikum schlecht an.13 Auch für diese Gruppe von Patient:innen stehen hocheffektive und zugleich verträgliche Chemo-Immuntherapie-Kombinationen zur Verfügung, die der Zulassung nach Pemetrexed-frei sind. Aktuell laufen prospektive Untersuchungen.14

 

Mehr zur Wirksamkeit der Krebsimmuntherapie lesen Sie hier. Die Krebsimmuntherapie findet auch Einsatz in operablen Stadien des NSCLC, hier erfahren Sie mehr.
  1. Griesinger F et al. Onkopedia-Leitlinie Lungenkarzinom, nicht-kleinzellig (NSCLC), Stand: Januar 2025.
  2. Besse B et al. Ann Oncol 2014;25(8):1475-84.
  3. S3-Leitlinie Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Lungenkarzinoms, Langversion 3.0, AWMF-Registernummer: 020/007OL, Stand: März 2024.
  4. Tan AC et al. J Clin Oncol 2022; 40(6):611-625.
  5. Müller-Tidow C et al. Dtsch Arztebl 2007;104:(19) A 1312–9.
  6. CS Guillespie et al. J Thorac Oncol 2023;18(12):1703-1713.
  7. Hirsch FR et al. Lancet 2017;389(10066):299-311.
  8. Pakkala S et al. JCI Insights 2018;3(15):e120858.
  9. Shaw TS et al. N Engl J Med 2020;383(21):2018-29.
  10. Peters S et al. Cancer Treat Rev 2016;45:139–62.
  11. Kodama T et al. Cancer Chemother Pharmacol 2014;74:1023-1028.
  12. Fischer H et al. Neuro Oncol 2020;22(6):819-829.
  13. Frost N et al. Clin Lung Cancer 2020;21(6):e607-e621.
  14. Frost N et al. Clin Lung Cancer 2023;24(6):568-572.
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