Einschränkung der Bulbärfunktion bei SMA
SMA
Spinale Muskelatrophie
Die Entwicklung neuer Therapieoptionen für die Behandlung von SMA ist ein großer Fortschritt und birgt Hoffnung für die Betroffenen. Aktuelle Studien zeigen Verbesserungen der motorischen Funktionen, definieren diese jedoch meist anhand der verbesserten Funktion von Rumpf und Extremitäten. Dabei werden bulbäre und ventilatorische Funktionen meist vernachlässigt.1 Für das Monitoring des Behandlungsverlaufs mit neuen Therapien gewinnt jedoch eine effektive Messbarkeit der bulbären Funktionen an Relevanz. Eine Schwächung der oropharyngealen Muskulatur und die damit einhergehende bulbäre Dysfunktion betrifft jedoch einen großen Teil der Patient:innen mit SMA und beeinträchtigt nicht nur den Schluckakt und die Stimmfunktion, sondern hat auch Einfluss auf die Lebensqualität der Betroffenen.2,3
Die Entwicklung neuer Therapieoptionen für die Behandlung von SMA ist ein großer Fortschritt und birgt Hoffnung für die Betroffenen. Aktuelle Studien zeigen Verbesserungen der motorischen Funktionen, definieren diese jedoch meist anhand der verbesserten Funktion von Rumpf und Extremitäten. Dabei werden bulbäre und ventilatorische Funktionen meist vernachlässigt.1 Für das Monitoring des Behandlungsverlaufs mit neuen Therapien gewinnt jedoch eine effektive Messbarkeit der bulbären Funktionen an Relevanz, da diese sich auch auf diese Funktionen auswirken können. Für Evrysdi (Risdiplam) konnte bereits ein positiver Effekt auf die Bulbärfunktion gezeigt werden.2 Eine Schwächung der oropharyngealen Muskulatur und die damit einhergehende bulbäre Dysfunktion betrifft einen großen Teil der Patient:innen mit SMA und beeinträchtigt nicht nur den Schluckakt und die Stimmfunktion, sondern hat auch Einfluss auf die Lebensqualität der Betroffenen.3,4
Die Bulbärmuskulatur ist essenziell für Funktionen wie Kauen, Schlucken und Sprechen. Eine bulbäre Dysfunktion, hat daher einen erheblichen funktionellen Einfluss und kann schwerwiegende Folgen für die Betroffenen haben.2 Trotzdem wurde bisher die bulbäre Muskelfunktion bei der Erfassung von SMA-Symptomen vernachlässigt. Daher gibt es wenige klinische Studien zur Beobachtung der bulbären Dysfunktion, zum Teil auch, weil es keine Tools gibt, um dies effektiv zu messen. Patient-reported outcome measures (PROMs), welche subjektiv die bulbäre Funktion und den Schweregrad der Einschränkung bewerten, sind daher wichtige Werkzeug. Auch für die adäquate Evaluierung des Behandlungsverlaufs von neuen Therapien gewinnt eine effektive Messbarkeit dieser Funktionen an Relevanz. Typischerweise tritt eine SMA- assoziierte bulbäre Dysfunktion bei Typ-1- und Typ-2-SMA auf und kann sowohl in den frühen als auch den fortgeschrittenen Stadien beobachtet werden.3–5
Die Bulbärmuskulatur ist essenziell für Funktionen wie Kauen, Schlucken und Sprechen. Eine bulbäre Dysfunktion hat daher einen erheblichen funktionellen Einfluss und kann schwerwiegende Folgen für die Betroffenen haben.3 Trotzdem wurde bisher die bulbäre Muskelfunktion bei der Erfassung von SMA-Symptomen vernachlässigt. Daher gibt es wenige klinische Studien zur Beobachtung der bulbären Dysfunktion, zum Teil auch, weil es keine Tools gibt, um dies effektiv zu messen. Patient-reported outcome measures (PROMs), welche subjektiv die bulbäre Funktion und den Schweregrad der Einschränkung bewerten, sind daher wichtige Werkzeuge. Auch für die adäquate Evaluierung des Behandlungsverlaufs von neuen Therapien gewinnt eine effektive Messbarkeit dieser Funktionen an Relevanz: Für die Behandlung mit Risdiplam konnte ein positiver Effekt auf die Bulbärfunktion gezeigt werden.2 Typischerweise tritt eine SMA- assoziierte bulbäre Dysfunktion bei Typ-1- und Typ-2-SMA auf und kann sowohl in den frühen als auch den fortgeschrittenen Stadien beobachtet werden.4–6
Probleme beim Schlucken
Eine schwache Bulbärmuskulatur kann zu Schwierigkeiten beim Kauen und Schlucken sowie zu einer eingeschränkten Beweglichkeit und Kraft des Unterkiefers führen.5 Dies kann Folgen wie Malnutrition, Gedeihstörung und Erstickungsgefahr durch Aspiration nach sich ziehen.
Bei 30-50 % der SMA-Patient:innen vom Typ-2- und Typ-3-SMA wird über Fütterungs- und/oder Schluckstörungen berichtet, wobei die Raten bei Patient:innen vom Typ-2-SMA vergleichsweise höher liegen.3
Eine schwache Bulbärmuskulatur kann zu Schwierigkeiten beim Kauen und Schlucken sowie zu einer eingeschränkten Beweglichkeit und Kraft des Unterkiefers führen.6 Dies kann Folgen wie Malnutrition, Gedeihstörung und Erstickungsgefahr durch Aspiration nach sich ziehen.
Bei 30-50 % der SMA-Patient:innen vom Typ-2- und Typ-3-SMA wird über Fütterungs- und/oder Schluckstörungen berichtet, wobei die Raten bei Patient:innen vom Typ-2-SMA vergleichsweise höher liegen.4
Aktuelle Forschung zur bulbären Dysfunktion
Aktuelle Studiendaten zur bulbären Dysfunktion
Zunehmend rückt auch die bulbäre Dysfunktion in den Fokus der Forschung. Somit wird vor allem die Wirkung von bereits in der Praxis validierten Therapieoptionen auf das Schluckverhalten in mehreren Studien sowohl an Kindern als auch an Erwachsenen untersucht. Dazu werden vor allem zur Bewertung der bulbären Funktionsfähigkeit bei Erwachsenen auch PROMs wie der Sydney Swallow Questionnaire (SSQ) eingesetzt. Dieser umfasst 17 Fragen zur Beurteilung des subjektiven Schweregrads der oropharyngealen Dysphagie.1,6
Zur objektiven Bewertung kann der bulbäre Subscore auf der amythrophic lateral sclerosis functonal rating scale revised (b-ALSFRS-R) genutzt werden.1 Dieser vom Behandelnden erhobene Score bewertet die körperliche Funktion und den Krankheitsverlauf, insbesondere im Bereich der Bulbärfunktion (Sprache, Speichelfluss und Schluckfähigkeit).7
In der FIREFISH Studie wurde die Wirksamkeit und Sicherheit von Risdiplam bei symptomatischen Kindern mit Typ-1-SMA untersucht.7 Aktuelle 5-Jahresdaten der Studie zeigen nun, dass die meisten Kinder während der Behandlung mit Risdiplam auch ihre Ess- und Schluckfähigkeit behielten.2 Nach 5 Jahren waren 96 % der in der Studie verbliebenden Kinder in der Lage zu schlucken und 90 % konnten oral ernährt werden. Bei 80 % konnte auf eine Sonde verzichtet werden, da sie in der Lage waren ausschließlich oral ernährt zu werden (Abbildung 1).2 Im Vergleich dazu benötigten in einer historischen Kohorte alle Kinder mit Typ-1-SMA, die älter als 12 Monate waren und keine krankheitsmodifizierende Therapie erhielten, Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme.8
Abbildung 1: 5-Jahresdaten der FIREFISH Studie zeigen, dass die meisten Kinder während der Behandlung mit Risdiplam ihre Ess- und Schluckfähigkeit beibehalten konnten.2
Auch bei Erwachsenen konnte der positive Einfluss einer Behandlung mit Risdiplam auf die Schluckfähigkeit in einer aktuellen Studie gezeigt werden.1 In der prospektiven Untersuchung wurde die Schluckfähigkeit mit dem Sydney Swallow Questionnaire (SSQ) erfasst, welches ein PROM ist und 17 Fragen zur Beurteilung des subjektiven Schweregrads der oropharyngealen Dysphagie umfasst.2,9 Von den eingeschlossenen Patient:innen mit Typ-2- oder Typ-3-SMA konnten 83 % ihre Schluckfähigkeit über die Studienzeit von 12 Monaten signifikant verbessern (p=0,011).1
Die Studie erfasste auch den Bulbär-Subscore auf der amythrophic lateral sclerosis functonal rating scale revised (b-ALSFRS-R).1 Dieser vom Behandelnden erhobene Score bewertet die körperliche Funktion und den Krankheitsverlauf, insbesondere im Bereich der Bulbärfunktion (Sprache, Speichelfluss und Schluckfähigkeit).10 Auch hier zeigte die Behandlung mit Risdiplam nach 12 Monaten einen Trend zur Verbesserung.1
Einschränkungen der Stimme
Besonders die Stimmschwäche wird bisher bei der SMA-Symptomerfassung vernachlässigt. Für eine normale Stimmfunktion ist vor allem die äußere und innere Kehlkopfmuskulatur relevant, insbesondere des Musculus vocalis, dessen Kontraktion Einfluss auf die Schwingungsfähigkeit der Stimmbänder hat. Eine Schwächung dieser Muskulatur kann die Kommunikation bei SMA-Betroffenen einschränken: Viele Patient:innen berichten davon schlecht verstanden zu werden und daher Telefonieren oder das Sprechen in größeren Gruppen zu vermeiden. Dies kann zu weniger sozialen Interaktionen führen. Damit beeinträchtigt die Stimmschwäche die Patient:innen nicht nur auf funktionaler und physischer Ebene, sondern auch auf emotionaler Ebene und schränkt letztendlich die Lebensqualität ein.
Da die Beeinträchtigungen der Stimme bei SMA-Patient:innen mit dem Alter zunehmen können, sollte dieser Aspekt mehr in den Fokus gerückt werden und besonders stimmliche Einschränkungen bei der Transition von der Kinder- zur Erwachsenenmedizin abgefragt werden.8 Ein validierter PROM steht mit dem Voice Handicap Index (VHI) zur Verfügung, welcher dazu dient, die Einschätzung der Patient:innen über die relativen Auswirkungen der eigenen stimmlichen Einschränkung auf die täglichen Aktivitäten zu bewerten.9,10 Therapieansätze liegen vor allem in der Logopädie und der Stärkung des Musculus vocalis.
Besonders die Stimmschwäche wird bisher bei der SMA-Symptomerfassung vernachlässigt. Für eine normale Stimmfunktion ist vor allem die äußere und innere Kehlkopfmuskulatur relevant, insbesondere des Musculus vocalis, dessen Kontraktion Einfluss auf die Schwingungsfähigkeit der Stimmbänder hat. Eine Schwächung dieser Muskulatur kann die Kommunikation bei SMA-Betroffenen einschränken: Viele Patient:innen berichten davon, schlecht verstanden zu werden und daher Telefonieren oder das Sprechen in größeren Gruppen zu vermeiden. Dies kann zu weniger sozialen Interaktionen führen. Damit beeinträchtigt die Stimmschwäche die Patient:innen nicht nur auf funktionaler und physischer Ebene, sondern auch auf emotionaler Ebene und schränkt letztendlich die Lebensqualität ein.
Da die Beeinträchtigungen der Stimme bei SMA-Patient:innen mit dem Alter zunehmen können, sollte dieser Aspekt mehr in den Fokus gerückt werden und besonders stimmliche Einschränkungen bei der Transition von der Kinder- zur Erwachsenenmedizin abgefragt werden.6 Ein validierter PROM steht mit dem Voice Handicap Index (VHI) zur Verfügung, welcher dazu dient, die Einschätzung der Patient:innen über die relativen Auswirkungen der eigenen stimmlichen Einschränkung auf die täglichen Aktivitäten zu bewerten.12,13 Therapieansätze liegen vor allem in der Logopädie und der Stärkung des Musculus vocalis.
1. Brakemeier, S., Lipka, J., Schlag, M., Kleinschnitz, C. & Hagenacker, T. Risdiplam improves subjective swallowing quality in non-ambulatory adult patients with 5q-spinal muscular atrophy despite advanced motor impairment. J Neurol 271, 2649–2657 (2024).
2. Goldhahn K., GNP-Jahrestagung, Symposium „Partner im Dialog – Fortschritt bei neuromuskulären Erkrankungen“, Stuttgart, 11.10.2024.
3. Chen, Y.-S., Shih, H.-H., Chen, T.-H., Kuo, C.-H. & Jong, Y.-J. Prevalence and Risk Factors for Feeding and Swallowing Difficulties in Spinal Muscular Atrophy Types II and III. J Pediatr 160, 447-451.e1 (2012).
4. van Bruggen, H. W. et al. Mandibular dysfunction as a reflection of bulbar involvement in SMA type 2 and 3. Neurology 86, 552–559 (2016).
5. McGrattan, K. E., Graham, R. J., DiDonato, C. J. & Darras, B. T. Dysphagia Phenotypes in Spinal Muscular Atrophy: The Past, Present, and Promise for the Future. Am J Speech Lang Pathol 30, 1008–1022 (2021).
6. Wallace, K. L., Middleton, S. & Cook, I. J. Development and validation of a self-report symptom inventory to assess the severity of oral-pharyngeal dysphagia. Gastroenterology 118, 678–687 (2000).
7. Cedarbaum, J. M. et al. The ALSFRS-R: a revised ALS functional rating scale that incorporates assessments of respiratory function. J Neurol Sci 169, 13–21 (1999).
8. van der Heul, A. M. B. et al. Bulbar Problems Self-Reported by Children and Adults with Spinal Muscular Atrophy. J Neuromuscul Dis 6, 361–368 (2019).
9. Dunaway Young, S. et al. Assessing Bulbar Function in Spinal Muscular Atrophy Using Patient-Reported Outcomes. J Neuromuscul Dis 10, 199–209 (2023).
10. Jacobson, B. H. et al. The Voice Handicap Index (VHI). Am J Speech Lang Pathol 6, 66–70 (1997).
1. Brakemeier, S., Lipka, J., Schlag, M., Kleinschnitz, C. & Hagenacker, T. Risdiplam improves subjective swallowing quality in non-ambulatory adult patients with 5q-spinal muscular atrophy despite advanced motor impairment. J Neurol 271, 2649–2657 (2024).
2. Mazurkiewicz-Bełdzińska W et al., Cure SMA Research & Clinical Care Meeting 2024, Presentation.
3. Goldhahn K., GNP-Jahrestagung, Symposium „Partner im Dialog – Fortschritt bei neuromuskulären Erkrankungen“, Stuttgart, 11.10.2024.
4. Chen, Y.-S., Shih, H.-H., Chen, T.-H., Kuo, C.-H. & Jong, Y.-J. Prevalence and Risk Factors for Feeding and Swallowing Difficulties in Spinal Muscular Atrophy Types II and III. J Pediatr 160, 447-451.e1 (2012).
5. van Bruggen, H. W. et al. Mandibular dysfunction as a reflection of bulbar involvement in SMA type 2 and 3. Neurology 86, 552–559 (2016).
6. McGrattan, K. E., Graham, R. J., DiDonato, C. J. & Darras, B. T. Dysphagia Phenotypes in Spinal Muscular Atrophy: The Past, Present, and Promise for the Future. Am J Speech Lang Pathol 30, 1008–1022 (2021).
7. Masson, R. et al. Safety and efficacy of risdiplam in patients with type 1 spinal muscular atrophy (FIREFISH part 2): secondary analyses from an open-label trial. Lancet Neurol 21, 1110–1119 (2022).
8. Finkel, R. S. et al. Observational study of spinal muscular atrophy type I and implications for clinical trials. Neurology 83, 810–817 (2014).
9. Wallace, K. L., Middleton, S. & Cook, I. J. Development and validation of a self-report symptom inventory to assess the severity of oral-pharyngeal dysphagia. Gastroenterology 118, 678–687 (2000).
10. Cedarbaum, J. M. et al. The ALSFRS-R: a revised ALS functional rating scale that incorporates assessments of respiratory function. J Neurol Sci 169, 13–21 (1999).
11. van der Heul, A. M. B. et al. Bulbar Problems Self-Reported by Children and Adults with Spinal Muscular Atrophy. J Neuromuscul Dis 6, 361–368 (2019).
12. Dunaway Young, S. et al. Assessing Bulbar Function in Spinal Muscular Atrophy Using Patient-Reported Outcomes. J Neuromuscul Dis 10, 199–209 (2023).
13. Jacobson, B. H. et al. The Voice Handicap Index (VHI). Am J Speech Lang Pathol 6, 66–70 (1997).
