KIT beim NSCLC

Die Frage, ob Chemo-Immuntherapie oder Mono-Immuntherapie, stellte sich nach Zulassungsstatus von Tecentriq® (Atezolizumab) tatsächlich nur für Patienten mit einem guten Allgemeinzustand und einem hohen PDL1-Status über 50 % auf Tumorzellen oder über 10 % auf tumorinfiltrierenden Immunzellen, erläuterte die Pneumologin.² Die Daten der IPSOS-Studie eröffnen nun jedoch auch älteren Patienten, die mit schlechtem Allgemeinzustand (ECOG PS 2 oder 3) oder fortgeschrittenem Alter (≥70 Jahre, ECOG 0-1) mit Komorbiditäten oder aus anderen Gründen nicht für eine platinbasierte Chemotherapie-Doublette in Frage kamen, die Option einer Mono-Immuntherapie.³ Zum Datenhintergrund: Im Vergleich zur Chemotherapie erreichte die Monotherapie mit Atezolizumab einen statistisch signifikanten Überlebensvorteil (HR: 0,78). Unter der Mono-Immuntherapie lebten nach zwei Jahren nahezu doppelt so viele Patienten wie unter der Mono-Chemotherapie (24,3 % vs. 12,4 %) (Abb. 1).³

Abb.1: Gesamtüberleben bei Platin-ungeeigneten Patienten (mod. nach 3)

Wie entscheidet man in der Praxis, ob NSCLC-Patienten mit Komorbiditäten fit genug für eine Chemo-Immuntherapie sind? Hier zieht Kropf-Sanchen messbare Faktoren wie ECOG Performance Status, Komorbiditäten wie Nieren- und Leberfunktion oder auch geriatrische Assessments wie den Charlson-Komorbiditätsindex oder den G8-Fragebogen zu Rate. Die Onkopedia-Leitlinie empfiehlt genau dieses Vorgehen.¹

Auch die Kognition und psychosoziale Unterstützung im Umfeld, etwa durch die Familie, spielen für die Ärztin eine Rolle. In die Entscheidung fließe auch ein, ob der aktuelle ECOG erst durch die Tumorerkrankung ausgelöst wurde oder durch Vorerkrankungen wie COPD, Herzinsuffizienz oder pAVK (periphere arterielle Verschlusskrankheit) – allesamt Gründe für einen eher vorsichtigen Einsatz einer platinhaltigen Chemotherapie. Wenn der Allgemeinzustand erst durch den Tumor eingeschränkt werde, habe man eine hohe Chance, die Tumorlast und die Tumorsymptome unter Kontrolle zu bekommen, sodass Patienten wieder eine sehr gute Lebensqualität entwickeln könnten. Kombinationstherapien, wie etwa Tecentriq® plus Avastin® (Bevacizumab)/Paclitaxel/Carboplatin oder plus nab-Paclitaxel/Carboplatin, können hier zum Einsatz kommen.² Letzten Endes sei es aber immer eine individuelle Entscheidung in Abstimmung mit jedem einzelnen Patienten.

Retrospektive Studien, die die Effektivität von Mono- mit Kombinations-Immuntherapien vergleichen, zeigen eine ähnliche Wirksamkeit, mit der Tendenz der Kombinationsregime zu einem höheren Ansprechen und erhöhter Wirksamkeit hinsichtlich des progressionsfreien Gesamtüberlebens.⁵ In der Entscheidung für eine Chemo-Immuntherapie  in ihrem Praxisalltag spiele die Lokalisation des Primarius, die Tumorlast, also Anzahl und Größe der Metastasen, und die Anzahl der befallenen Organsysteme eine entscheidende Rolle, erläutert Dr. Kropf-Sanchen. Bei einer ungünstigen Lokalisation des Primarius, mit der Gefahr der Infiltration zentraler Strukturen unter einem Progress, wolle man ein rasches und schnelles Tumoransprechen erreichen. Demgegenüber wäre bei Patienten mit geringem Tumorvolumen, asymptomatischer Metastasierung und vielleicht auch einem hohen PD-L1-Status eine Mono-Immuntherapie sinnvoll. Mit einem PD-L1-Status im Bereich von 90% würden Patienten evidenzbasiert besser durch eine Mono-Immuntherapie therapiert und mehr von dieser profitieren.⁶

Bei bestimmten Subgruppen kann es dabei Unterschiede geben. Explorative Studiendaten der IMpower110 zeigten einen ausgeprägten Überlebensvorteil von PD-L1-hochexprimiernden Rauchern verglichen mit Nie-Rauchern.⁷ Andere Daten zeigen geschlechtsspezifische Unterschiede, wobei Frauen tendenziell besser auf eine Chemo-Immuntherapie ansprechen.⁸

In den Zulassungsstudien lägen die Abbruchraten unter Chemo-Immuntherapien bei 10-20 %, im Gegensatz zu etwa 10 % unter Mono-Immuntherapie, fasst Dr. Kropf-Sanchen die Datenlage zusammen. Die Behandlung von NSCLC-Patienten mit höherem Alter und Komorbiditäten und/oder reduziertem Allgemeinzustand kann herausfordernd sein, wenn platinhaltige Chemotherapien im Raum stehen. In retrospektiven Daten zur Therapie des Lungenkarzinoms zeigt sich, dass ein Drittel der älteren Patienten die angewandte Chemo-Immuntherapie abbrechen.⁹ In der IPSOS-Studie betrug die Therapiedauer bei Atezolizumab bis zu 51 Monate, was zeige, dass es immer wieder einzelne Patienten gebe, die einen sehr langen Benefit von dieser Therapie haben.³ „Bei Patienten mit einem eingeschränkten Allgemeinzustand und auch mit Komorbiditäten steht eventuell die Lebensqualität noch weiter im Vordergrund. In solchen Fällen ist natürlich eine Mono-Immuntherapie oft eine bessere Wahl, weil sie insgesamt weniger belastend ist“, resümiert Dr. Kropf-Sanchen.