Lupus Nephritis – Paradigmenwechsel in Sicht?

Wenn es um den Pathomechanismus geht, richtet sich das Rampenlicht auf die B‑Zellen. Die von diesen Zellen generierten Autoantikörper stellen einen wichtigen Schritt in der Entstehung von SLE und anderen Autoimmunerkrankungen dar (Abbildung 1). Somit bietet die Depletion dieser Zellen einen vielversprechenden Therapieansatz.⁷ Es ist also keine Überraschung, dass B‑Zell‑depletierende Biologika bereits Anwendung in der Therapie von LN finden.⁴ Jedoch gibt es hier für manche Patient:innen kein ausreichendes Ansprechen.^8-10 Aktuelle Erkenntnisse durch die erfolgreiche Behandlung einzelner SLE‑Patient:innen mit und ohne Nierenbeteiligung mit chimärer‑Antigenrezeptor (CAR)‑T‑Zellen lassen vermuten, dass eine tiefere B‑Zell‑Depletion benötigt wird, um ein höheres Ansprechen oder gar eine behandlungsfreie Remission zu ermöglichen. Zum Erreichen dieses Ziels stehen weiterhin Biologika sowie die genannte CAR‑T‑Zelltherapie im Fokus.^2,7,11-15

Trotz der positiven Erkenntnisse zur B‑Zell‑Depletion im Kontext von SLE und LN ist die Therapielandschaft für Patient:innen mit LN aktuell noch stark limitiert.^1,4 Der Einsatz von alkylierenden Substanzen oder Immunsuppressiva als Monotherapie oder in Kombination mit einer B‑Zell‑depletierenden Therapie (jeweils plus Glukokortikoide) stellt den Therapiestandard in der Erstlinie dar. Doch die Remissionsraten sind als eher gering zu bewerten.¹ Wenn diese Therapieoptionen versagen, kann ein alternatives Biologikum zur B‑Zell‑Depletion zum Einsatz kommen, allerdings off Label.⁴

Die aktuelle Versorgungssituation verdeutlicht den hohen medizinischen Bedarf an innovativen und effektiven Therapieansätzen, die eine tiefere und schnellere B‑Zell‑Depletion ermöglichen, um so eine frühe Remission zu erreichen und die Nierenfunktion langfristig zu erhalten.

Die Diskussion zur optimierten Versorgung der Patient:innen befasst sich zunehmend mit dem frühen Einsatz von Kombinationstherapien, in denen die B‑Zell‑Depletion ein zentrales Element bildet. Ziel ist es, das Fortschreiten der Nierenschädigung und eine terminale Niereninsuffizienz durch eine schnelle Remission zu verhindern. Neue Wirkstoffe, welche schnell eine tiefe B‑Zell‑Depletion erreichen können, stehen im Fokus.^4,14,15

Die Phase‑III‑Studie REGENCY, die kürzlich auf internationalen und nationalen Kongressen präsentiert wurde, markiert einen wichtigen Meilenstein: Erstmals konnten positive Ergebnisse mit einem gegen CD20 gerichteten monoklonalen Antikörper belegt werden.¹⁴ Die Kombinationstherapie mit dem untersuchten Biologikum findet bereits Erwähnung in aktuellen Leitlinien – sowohl in der neuen S3‑Leitlinie zum Management des SLE als auch in den Empfehlungen der EULAR.^4,16

Und was ist mit der CAR‑T‑Zell‑Therapie? Hier sind wir noch ganz am Anfang:
Phase‑I/II klinische Studien laufen gerade erst an, und viele Fragen zur Sicherheit müssen noch beantwortet werden.^17-20 Bis dahin bleibt die Anwendung von CAR‑T‑Zellen noch Zukunftsmusik – aber eine Melodie, die vielversprechend klingt.