Glossar (Abkürzungen & Tests)

• Halmagyi-Test: Kopfimpulstest zur Überprüfung des vestibulookulären Reflexes (Diagnostik bei Schwindel)
• HINTS: Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew (Klinische Untersuchung zur Unterscheidung zwischen zentralem und peripherem Schwindel)
• Nystagmus: Unkontrollierte, rhythmische Bewegungen eines Organs, meist der Augen
• Vestibulopathie: Erkrankung des Gleichgewichtsorgans (z. B. Neuritis vestibularis)
• Zentraler Schwindel: Schwindel, dessen Ursache im Zentralnervensystem (Gehirn) liegt
• Peripherer Schwindel: Schwindel, dessen Ursache im Innenohr (Gleichgewichtsorgan) oder Gleichgewichtsnerv liegt

 

Transkript der Episode (wortgetreu)

Dr. Mathias Pfau:

Ja, ich glaube das Wichtigste ist immer eine ausführliche Anamnese, dass man wirklich genau nachfragt, was ist das für eine Art von Schwindel, Dreh-, Schwankschwindel. Ist es das allererste Mal, dass das auftritt, oder sind es rezidivierende Episoden von Schwindel. Ist es irgendwie abhängig von der Körperposition, von der Körperbewegung...

Prof. Mathias Mäurer:

Das war die Stimme von Dr. Mathias Pfau, meinem geschätzten Kollegen aus dem Klinikum Würzburg Mitte, mit dem ich mich heute über sein Spezialgebiet Schwindel austauschen werde. Und damit willkommen zu einer neuen Folge des Nervennahrung Podcasts, dem Podcast von Neurologen für Neurologen. Mein Name ist Mathias Mäurer, ich bin Chefarzt der Neurologischen Klinik am Klinikum Würzburg Mitte, und zusammen mit meinem Kollegen Tobias Ruck, dem Direktor der Klinik für Neurologie am Klinikum Bergmannsheil der Ruhr-Universität Bochum, moderiere ich diesen Podcast zu aktuellen Themen der klinischen Neurologie. Schwindel ist gefühlt eines der häufigsten Symptome, mit dem Patienten entweder in der Notaufnahme aufschlagen oder zur neurologischen Abklärung überwiesen werden. Die Differenzialdiagnose ist breit und häufig handelt es sich auch um unspezifische Beschwerden, deren Ursache außerhalb unseres Fachgebietes liegen. Dennoch kann Schwindel auch zum Symptomenkomplex ernsthafter neurologischer Erkrankungen, wie zum Beispiel einem Schlaganfall, gehören, und die Sorge, insbesondere in der Notaufnahme, einen Schlaganfall zu übersehen, die mündet nicht selten in aufwändigen diagnostischen Abklärungen. Mit Mathias Pfau möchte ich mich heute daher darüber unterhalten, wie man systematisch mit dem Symptom Schwindel umgehen sollte, welche differenzialdiagnostischen Überlegungen angestellt werden sollten und welche diagnostischen Tests im Hinblick auf die unterschiedlichen Differenzialdiagnosen sinnvoll und wichtig sind. Dr. Mathias Pfau ist, wie schon erwähnt, wie ich am Klinikum Würzburg Mitte tätig. Er leitet unsere Stroke Unit und ist Leitender Oberarzt der Klinik für Neurologie. Sein besonderer Interessenschwerpunkt sind Augenbewegungsstörungen und Schwindelerkrankungen, also die richtig komplizierten und gleichzeitig faszinierenden Aspekte der Neurologie, und daher ist er genau der richtige Gesprächspartner, um sich über das Thema Schwindel klinisch auszutauschen. 

Ja hallo Herr Pfau, schön, dass Sie heute dabei sind. 

Dr. Mathias Pfau:

Ja hallo Herr Mäurer, vielen Dank für die Einladung, ich freue mich. 

Prof. Mathias Mäurer:

Ja, sehr gerne. Ich hatte es in der Anmoderation schon so ein bisschen erwähnt. Schwindel ist ja wahrscheinlich eines der häufigsten Symptome und Gründe, warum sich Menschen in der Notaufnahme, in der neurologischen Notaufnahme vorstellen. Es ist ja fast überbordend, da ist natürlich immer die Frage, sind das alles neurologische Probleme?

Dr. Mathias Pfau:

Das sind nicht alles neurologische Probleme. Schwindel ist, wie Sie sagen, tatsächlich eins der häufigsten Symptome überhaupt. Nach Schmerz. Die Inzidenz liegt so bei zehn Prozent im Jahr. Und betroffen sind eigentlich alle Fachgebiete. Insbesondere eben die Neurologen, aber auch die Internisten, die Hausärzte. Nicht alles ist vestibulärer Schwindel. Vieles ist auch Gleichgewichtsstörung im Rahmen von internistischen Problemen, orthostatische Hypotonie oder ähnliches. 

Prof. Mathias Mäurer:

Trotzdem muss man ja sagen, es bleibt ja meistens an uns hängen, ne, wenn die in die Notaufnahme kommen, Schwindel ist ja fast so ein Trigger, den Neurologen zu holen. Was würden Sie denn jungen Kollegen in der Notaufnahme empfehlen, wie man da Ordnung reinbringt? An was man denken muss, wie geht man vor?

Dr. Mathias Pfau:

Ja, ich glaube das Wichtigste ist immer ne ausführliche Anamnese, dass man wirklich genau nachfragt, was ist es für eine Art von Schwindel, Dreh-, Schwankschwindel? Ist es das allererste Mal, dass es auftritt oder sind das rezidivierende Episoden von Schwindel? Ist es irgendwie abhängig von der Körperposition, von der Körperbewegung? Gibt's irgendwelche Begleitsymptome, Ohrsymptome, Ohrgeräusche oder Ähnliches? Und natürlich ganz wichtig, gibt's irgendwelche neurologischen Begleitsymptome, die von vornherein schon dafür sprechen, dass das eher eine zentrale Ursache ist, Halbseitenlähmungen, Doppelbilder, Ähnliches?. 

Prof. Mathias Mäurer:

Wenn jetzt tatsächlich ja schon ein Unterschied gemacht wird und der Patient, was ja häufig nicht ganz so scharf ist in der Angabe, tatsächlich sagt, ne, es ist kein Drehschwindel, also der klassische Drehschwindel. In welche Richtung muss man dann denken? Also was ist der Schwankschwindel für irgendwas bezeichnend?

Dr. Mathias Pfau:

Ja, der Schwankschwindel hat vielleicht eine ein bisschen breitere Differentialdiagnose, auch mehr ins internistische Fachgebiet. An sich, aber, hilft das nicht so viel weiter. Zum Beispiel treten Schwank- und Drehschwindel bei Schlaganfällen tatsächlich gleich häufig auf. Das differenziert also nicht besonders gut. Das Vorgehen wäre für mich trotzdem immer das Gleiche. Ja, also genau nachfragen und auch genauso ausführlich neurologisch, neurootologisch untersuchen. 

Prof. Mathias Mäurer:

Also da hilft es eigentlich nicht, wie die Schwindelmanifestation jetzt ist, und ob das wirklich ein klassischer Drehschwindel ist. 

Dr. Mathias Pfau:

Die Angaben sind ja auch nicht sehr verlässlich häufig.

Prof. Mathias Mäurer:

Das ist in der Tat so. Ja. Wie sieht diese neurologisch-otologische Untersuchung dann aus? Also was, was machen Sie mit den Patienten? 

Dr. Mathias Pfau:

Letztendlich ist es nichts sehr Aufwendiges. Man braucht den Arzt, der die neurootologische Untersuchung auch einigermaßen beherrscht. Eine Frenzel-Brille wäre sehr günstig, das wäre auch, glaube ich, für jeden Hausarzt gut, die zu besitzen, und viel mehr braucht man eigentlich auch nicht. Und dann gehören dazu auf jeden Fall Untersuchung der Augenbewegungen, achten auf einen Nystagmus, welcher Art auch immer. Es gehört dazu das sogenannte Halmagyi-Manöver, der Kopfimpulstest, um zu schauen, ob eine Störung des vestibulookulären Reflexes, der horizontalen Bogengänge vorliegt. Eine relativ einfache Untersuchung, die man bettseitig machen kann. Und es gehört immer bei jedem Schwindelpatienten, egal ob Dreh- oder Schwankschwindel, die Lagerungsmanöver dazu. Das ist zwingend erforderlich. 

Prof. Mathias Mäurer:

Ist das so, also Sie würden wirklich jeden Patienten dann auch lagern, der in die Notaufnahme kommt?

Dr. Mathias Pfau:

Immer, ja.

Prof. Mathias Mäurer:

Jetzt Frenzelbrille, hat man ja nicht immer verfügbar oder wenn man sie verfügbar hat, ist sie kaputt. Gibt es noch irgendwie Alternativen, die Sie empfehlen können? Das war ja mal glaube ich für die Kitteltasche so auch irgendwas...

Dr. Mathias Pfau:

Ja, es gibt diese M-Googles oder M-Frenzelbrille, das sind so ganz einfache ja, Plastikgläser, die auch die Fixation unterdrücken. Kann man bei Amazon zum Beispiel bestellen, sind auch etwas günstiger und kann man immer bei sich tragen. Ist recht praktisch, aber nicht ganz so gut wie eine echte Frenzelbrille vielleicht für die Beurteilung. 

Prof. Mathias Mäurer:

Also eigentlich die Lehre da draus: in der Notaufnahme sollte die Frenzelbrille liegen und die sollte auch Batterien haben und funktionieren. 

Dr. Mathias Pfau:

Ganz genau.

Prof. Mathias Mäurer:

Und wie läuft eigentlich jetzt, also, wie machen Sie dieses Frenzelmanöver? Was gucken Sie sich da an? 

Dr. Mathias Pfau:

Also letztendlich wird die Frenzelbrille einfach aufgesetzt. Dann lässt man den Patienten nach links, nach rechts schauen, schaut, ob irgendwie ein Nystagmus auftritt nach oben und nach unten. Und schaut natürlich vorher die Augenbewegungen ohne die Frenzelbrille auch an. Achtet auf einen Spontannystagmus, das heißt also ein Nystagmus, der schon beim Blick geradeaus auftritt und dann natürlich beim Blick in die schnelle Richtung zunimmt, und man schaut eben auch, ob unter der Frenzelbrille der Nystagmus deutlicher wird, bzw. umgekehrt durch Fixation weniger wird. Und ein Nystagmus, der durch Fixation nicht weniger wird, der ist nicht peripher. Ja, das ist kein peripherer Nystagmus.

Prof. Mathias Mäurer:

Und das wäre jetzt im Prinzip so, erstmal ohne Provokationsmanöver. Provozieren Sie noch, wenn Sie die Frenzelbrille aufsetzen mit irgendwas?

Dr. Mathias Pfau:

Ich würde dann noch den Kopf auch schütteln, also auf und zu machen, der Patient, und dann schüttelt man den Kopf so ungefähr 20 Sekunden, da darf natürlich keine HWS-Verletzung vorliegen, muss man sich sicher sein, und schaut dann noch mal nach 20 Sekunden, ob dann ein Nystagmus auftritt oder der Nystagmus stärker wird. Da muss man allerdings drauf achten, dass die Nystagmusschlagrichtung, normalerweise prüft man ja im aufrechten Sitzen, dass die dann zu diesem Kopfmanöver, zu diesem Schüttelmanöver passt. Das heißt der Nystagmus muss dann weiter horizontal schlagen, er darf nicht die Richtung wechseln bei dem Manöver und er darf vor allen Dingen auch nicht vertikal schlagen, sonst sind wir auch eher in der zentralen Läsion.

Prof. Mathias Mäurer:

Darf ich nochmal fragen, Sie schütteln den Kopf, also Sie lassen nicht den Patienten schütteln, sondern Sie...

Dr. Mathias Pfau:

Ich nehme den mit beiden Händen und schüttle den Kopf. Und hab dabei, hat der Patient die Augen zu und sage ihm dann, wenn ich aufhör soll er einfach entspannt geradeaus schauen und schau was passiert.

Prof. Mathias Mäurer:

Wenn, wenn da jetzt kein Nystagmus zu sehen ist unter der Frenzelbrille, schalten Sie dann schon Richtung weg von Neurologie, weg von otologischen Problemen?

Dr. Mathias Pfau:

Nicht unbedingt, weil ja natürlich auch z.B. ein Schwindel im Sinne einer Imbalance, das heißt einer Gleichgewichtsstörung mit Falltendenz in eine Richtung, da muss nicht immer ein Nystagmus vorliegen und das kann durchaus auch eine zentrale Läsion sein, gerade wenn zahlreiche Risikofaktoren vaskulärer Art vorliegen, bei einem ABCD2 Score z.B. größer gleich 4 ist das Risiko bei einem Imbalance-Syndrom einer akuten 50%, dass das ein Schlaganfall ist.

Prof. Mathias Mäurer:

Mhm, also das heißt Frenzelbrille wichtig, aber ist jetzt noch nicht sozusagen der absolute Leitfaden, den man da hat. Sie hatten ja vorhin mal Halmagyi noch angesprochen, dass das auch wichtig ist sozusagen, auch als ärztliche Aufgabe. Ist ja immer schwierig im Podcast, aber vielleicht könnten Sie es trotzdem nochmal erläutern, wie man den korrekt durchführt?

Dr. Mathias Pfau:

Jawohl, also man steht dem Patienten gegenüber, bittet den Patienten, dass der die Nase des Untersuchers fixiert und nimmt dann den Kopf des Patienten und macht so kleine ruckartige Bewegungen und beobachtet dabei die Augen. Im Normalfall kann der Patient die Nase durchgängig fixieren des Untersuchers, weicht also mit den Augen nicht ab. Im pathologischen Fall, wenn man den Kopf dreht, weichen die Augen zur Seite ab und es muss eine Sakkade zurück auf die Nase gemacht werden. Das ist relativ gut zu sehen und die Seite, wo das stattfindet, ist auch die betroffene Seite.

Prof. Mathias Mäurer:

Okay. Ist das denn so ein Test, wo man sagen kann, also wenn der positiv ist, dann bewege ich mich definitiv irgendwo im neurootologischen Bereich?

Dr. Mathias Pfau:

Sie bewegen sich sehr wahrscheinlich im peripher vestibulären Bereich, aber eben nicht 100%. Es gibt doch auch zentrale Läsionen, die einen pathologischen Halmagyi haben, aber eine periphere Läsion, also z.B. eine Neuropathia vestibularis, die muss einen pathologischen Halmagyi, also Bedside-Kopfimpulstest haben. Das gehört dazu zu dem Krankheitsbild.

Prof. Mathias Mäurer:

Und dann kommen wir noch mal zu dem letzten, was Sie ja geschildert hatten, das sind die Lagerungsmanöver. Wie darf ich sie da auch nochmal fragen, wie Sie das praktisch machen? Suchen Sie sich da irgendwie vielleicht auch einen bestimmten Raum oder eine bestimmte Räumlichkeit, um das zu machen?

Dr. Mathias Pfau:

Eigentlich nicht, also eigentlich geht das in der Notaufnahme ganz gut auf der Untersuchungsliege. Man macht ja für den posterioren Bogengang entweder eine Seitenlagerung oder das Dix-Hallpike-Manöver. Das funktioniert eigentlich ganz gut und für den horizontalen Bogengang, da liegen die Patienten flach auf der Liege, der Kopf wird 25 bis 30 Grad angehoben und dann der Kopf nach links und rechts ungefähr 60 bis 90 Grad gedreht, unter Beobachtung der Augen. Das machen viele Leute in der Notaufnahme nicht gern, weil sie meinen, das sei zu aufwendig, aber im Grunde genommen funktioniert das sehr gut.

Prof. Mathias Mäurer:

Ja, das ist nochmal ein guter Tipp. Also das heißt aber, Sie würden auch beide Lagerungsmanöver für posterioren und horizontalen Bogengang in der Praxis empfehlen?

Dr. Mathias Pfau:

In jedem Fall. Die Kollegen aus München empfehlen tatsächlich mit der Prüfung des rechten horizontalen Bogengangs anzufangen. Grundsätzlich gilt ja, dass bei Lagerungsschwindel die rechte Seite häufiger betroffen ist, als die, doppelt so häufig wie die linke Seite. Deswegen würde ich immer mit der Prüfung eines rechten horizontalen, rechten posterioren Bogengangs anfangen, aber beide Bogengänge müssen geprüft werden, ja.

Prof. Mathias Mäurer:

Okay. Jetzt haben uns viel über Diagnostik unterhalten, jetzt ist natürlich vielleicht noch mal interessant einen Schritt zurückzugehen zu sagen, was sind das eigentlich für Erkrankungen, an die wir denken müssen? Also was schwebt so in Ihrem oder vor Ihrem geistigen Auge, wenn es um die Differenzialdiagnose von Schwindel geht, an was denken Sie alles?

Dr. Mathias Pfau:

Na jetzt aus neurologischer Sicht, bei den peripheren Schwindelursachen sind das letztendlich sechs häufige Erkrankungen, die man so ein bisschen einteilen kann nach Präsentationsform. Ist es eine ganz akute Erkrankung, erstmalig mit starkem Schwindel, also ein akutes vestibuläres Syndrom, dann werden wir bei der Neuropathia neuritis vestibularis, die heißt heute akute einseitige Vestibulopathie, hat einen anderen Namen bekommen. Dann gibt's die Erkrankungen, die wiederholt episodisch Schwindelattacken machen verschiedener Dauer, also wo es immer wieder kommt. Das wäre typischerweise der gutartige Lagerungsschwindel, egal welchen Bogengangs, der Morbus Menière und sehr seltene Erkrankungen wie die Vestibularisparoxysmie oder das Syndrom des dritten Fensters. Und dann gibt's die chronischen Verlaufsformen, wo die Patienten über lange Zeit Schwindelbeschwerden haben. Das wäre bei den peripheren Erkrankungen die bilaterale Vestibulopathie, an die man da denken müsste.

Prof. Mathias Mäurer:

Ah wahrscheinlich bei den chronischen Beschwerden auch durchaus sowas wie Kreislauferkrankungen, da spielt da wahrscheinlich auch mit rein. Aber für uns natürlich wahrscheinlich die Präsentationsformen und Bilder, die Sie jetzt genannt haben, das was wir eigentlich natürlich im Fokus haben sollten, wenn wir die Schwindelpatienten betrachten. Jetzt ist es im Podcast natürlich so ein bisschen schwierig, zu sagen, wie man lagert, das zu zeigen, was man sieht unter der Frenzelbrille beim benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel. Ich denke, der Trigger ist natürlich das Paroxysmale und natürlich auch die Lageabhängigkeit. Aber vielleicht könnten Sie es trotzdem noch mal erläutern, weil es sind glaube ich unterschiedliche Präsentationen des Nystagmus, den man für die einzelnen Bogengänge sieht und auch generell natürlich, ich glaube, ob es rotatorisch ist oder in welche Richtung sich bewegt, ist auch entscheidend, ne?

Dr. Mathias Pfau:

So ist es, und das sind eigentlich ganz typische Befunde, die man da sieht. Also für den häufigsten, den posterioren Bogengang, ungefähr ja, 80 % der Fälle, da sieht man nach dem Lagerungsmanöver einen rotatorisch zum untenliegenden Ohr und vertikal nach oben schlagenden, also Richtung Oberlid schlagenden Nystagmus, der tatsächlich auch je nach Blickrichtung seine Schlagrichtung ändert. Das ist ganz wichtig. Wenn der Patient zum untenliegenden Ohr schaut, wird der Nystagmus rein rotatorisch, wenn er zum obenliegenden Ohr schaut, schlägt er rein vertikal Richtung Oberlid. Das Ganze dauert aber nur 30, 40 Sekunden, man muss also wirklich gut schauen, den Patienten vielleicht auch vorher sagen, dass er bitte die Augen offen lässt, weil sonst kann man ihn nicht beobachten. Das ist der typische Befund und so muss das auch aussehen. Dass die Schlagrichtung das Nystagmus, sonst ist es eben kein benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel des posterioren Bogengangs. Vielleicht noch als Randbemerkung, dieser Begriff benigne, der wird inzwischen gestrichen, weil das eben doch nicht so gutartig ist die Erkrankung. Es heißt jetzt als neuer Begriff peripherer paroxysmaler Lageschwindel. Beim horizontalen Bogengangsschwindel, wie gesagt, da macht man das Supine Roll Manöver. Der Patient liegt auf dem Rücken, Kopf 25 bis 30 Grad angehoben und dreht dann den Kopf 60 Grad bis 90 Grad nach links und nach rechts. Da muss der Nystagmus eine rein horizontale Schlagrichtung haben. Er darf nicht torsionell sein, er darf nicht vertikal schlagen, sonst ist es nicht diese Erkrankung. Und da gibt's nun zwei verschiedene Entitäten. Das gibt die Kanalolithiasis, wo die Otolithen frei im Kanal, im Bogengang rumfallen, dann schlägt der Nystagmus jeweils zum untenliegenden Ohr, also Richtung Erde, geotrop, wechselt aber je nach Drehrichtung auch die Schlagrichtung. Und eine zweite Form ist die sogenannte Cupulolithiasis, da hängen diese Otolithen an der Cupula selbst. Da kommt es bei dem Manöver zu einem nach oben schlagenden Nystagmus, also weg von der Erde, ageotrop. Auch hier kommt es zu einem Richtungswechsel. Bissen viel komplizierter wird das Ganze noch, dass bei der Kanalolithiasis die Seite, wo der Nystagmus stärker auftritt, die betroffene ist, bei der Cupulolithiasis ist es genau umgekehrt, da ist die Seite, wo der Nystagmus weniger stark ausgeprägt ist, die betroffene Seite.

Prof. Mathias Mäurer:

Muss man schon gut hingucken, in den paar Sekunden, wenn man da die Möglichkeit hat, den Nystagmus zu sehen. Anterior habe ich gelernt, ist selten, ne?

Dr. Mathias Pfau:

Anterior ist sehr, sehr selten, der horizontale ist wahrscheinlich häufiger als wir dachten, also mehr als diese 5 bis 20 %. Der anteriore sind wenige Prozent, ja, das ist anatomisch bedingt, der liegt am weitesten oben der Bogengang. Insofern wäre das gegen die Schwerkraft, dass die Otolithen da reinfallen. Der sieht nun so aus, dass, wenn ich für den posterioren Bogengang ein Lagerungsmanöver durchführe, der Nystagmus genau andersrum aussieht. Das heißt, er schlägt nicht rotatorisch zum unten und vertikal nach oben, sondern er schlägt zum obenliegenden Ohr rotatorisch und vertikal nach unten Richtung Unterlid. Und wenn ich das auslöse, ist die Gegenseite die betroffene Seite. Aber das ist wirklich eine Rarität, ich bin nicht sicher, ob ich das öfter als ein- bis zweimal gesehen habe in meinem Leben.

Prof. Mathias Mäurer:

Dann ist es wahrscheinlich wirklich sehr, sehr selten. Noch mal ganz kurz zur Therapie, da wären ja dann Therapie der Wahl die Befreiungsmanöver, die man macht, ne? Aber wirkt ja auch manchmal ganz gut, aber manchmal auch nicht, also da klagen die Leute noch lange, lange über irgendwelche Beschwerden. Ist das richtig?

Dr. Mathias Pfau:

Ja, das ist schon richtig. Es gibt, da gibt's tatsächlich ein bisschen Neuigkeiten auch, für den posterioren Bogengang wurde jetzt ein ja, modifiziertes Semont-Manöver vorgeschlagen, das sogenannte Semont-Plus-Manöver. Dabei wird der Kopf, wenn man die betroffene Seite lagert, über die Horizontale 60 Grad über die Horizontale nach unten gelagert. Darauf fallen die Otolithen weiter durch den Bogengang. Man wartet dann 60 Sekunden und macht dann den großen Wurf auf die andere Seite. Wenn man das so macht, dann soll die Erfolgsrate doch bei 95 % liegen, wenn's korrekt durchgeführt wird. Man muss es manchmal wiederholen, ja, damit alle Otolithen tatsächlich den Bogengang verlassen. Aber das ist offensichtlich mit Abstand das erfolgreichste Manöver, Semont Plus, auch erfolgreicher als das Epley-Manöver. Dann hat man so nach zwei Tagen meist ist man beschwerdefrei.

Prof. Mathias Mäurer:

Aber es bleibt dabei, eigentlich die Lagerungs- Befreiungsmanöver, das ist das Mittel der Wahl. Medikamentös, das glaube ich, kann man noch mal ganz klar sagen, bringt überhaupt nichts, ne?

Dr. Mathias Pfau:

Bringt nichts, nein. Und beim horizontalen Bogengang hat sich auch das Manöver ein bisschen geändert. Da gibt's das Rest and Roll Manöver, wo man auf die betroffene Seite 90 Grad den Kopf dreht, 30 Sekunden liegen bleibt, dann 90 Grad in normale Rückenlage dreht, 30 Sekunden warten und dann noch mal 90 Grad entgegen weg von betroffenen Seite und das wiederholt man dreimal und dann sollte man sich konsequent auf die nicht betroffene Seite legen in Seitenlagerung, damit die Otolithen eben nach der Schwerkraft dann den Bogengang verlassen können.

Prof. Mathias Mäurer:

Dann lassen uns mal kurz zur akuten Vestibulopathie gehen, also das, was man früher als Neuritis vestibularis bezeichnet hat. Was ist da eigentlich die Ursache? Ist da immer noch...was spekuliert man da?

Dr. Mathias Pfau:

Immer noch wahrscheinlich eine virale Infektion des Gleichgewichtsnerven. Wahrscheinlich ist es sogar der Herpes Typ 1 Virus, ganz gesichert ist das nicht, aber man geht davon aus, dass das was Entzündliches ist. Führt zu einem Ausfall des Vestibularorgans oder des Vestibularnerven auf der betroffenen Seite und damit zu einem Ausfallnysstagmus zur Gegenseite. Das ist ein horizontal-rotatorischer Spontannystagmus, weg vom betroffenen Ohr schlagend. Und zwar immer in die gleiche Richtung. Der wechselt die Richtung nicht.

Prof. Mathias Mäurer:

Und das ist ja auch letztlich so diese klassische Form des dauerhaften Schwindels, also jetzt weg von dem Paroxysmalen. Ich habe mich immer gefragt, wenn das eine Virusinfektion ist, wir diagnostizieren das ja auch manchmal bei Leuten, wo wir dann zwar eine schwere akute Erkrankung haben, aber dann am nächsten Morgen ins Zimmer kommen und dann ist irgendwie auch alles wieder gar nicht mehr so schlecht. Ist das irgendwie plausibel für...

Dr. Mathias Pfau:

Ja, der zeitliche Verlauf ist tatsächlich recht unterschiedlich. Man wundert sich manchmal, dass Patienten sich sehr rasch erholen. Es gibt auch Patienten, die doch aus mehrere Wochen Probleme haben, ja, bei schnellen Kopfbewegungen noch oder vestibulär anspruchsvollen Tätigkeiten. Warum das so unterschiedlich ist, kann ich auch nicht ganz erklären, muss ich gestehen. Aber das gibt's durchaus, ja. Die Dauer ist sehr unterschiedlich. Aber normalerweise schon über einige Tage.

Prof. Mathias Mäurer:

Was halten Sie von der Kortisongabe in dem Kontext?

Dr. Mathias Pfau:

Ja, es wird tatsächlich empfohlen und zwar so früh wie möglich. Wir wissen, dass wenn man innerhalb der ersten 24 Stunden Methylprednisolon 100 mg gibt, dass die Erholung doch deutlich schneller ist, als wenn man das nicht macht. Also erreichen nach ja, drei Monaten 100 % der Patienten wieder einen normalen vestibulookulären Reflex, wenn man das innerhalb von 24 Stunden beginnt. Man würde das dann ausschleichend absetzen, alle drei, vier Tage 20 mg reduzieren. Wenn man nach 24 Stunden erst beginnt, sind es nur noch 58 %, die sich nach drei Monaten komplett erholt haben.

Prof. Mathias Mäurer:

Also doch so früh wie möglich die Steroidgabe anstreben. Wenn wir jetzt schon beim Dauerschwindel sind, die große Angst ist ja glaube ich immer bei den Leuten, die in der Notaufnahme arbeiten, mein Gott, übersehe ich einen Schlaganfall. Also gehe ich da eventuell in die vollkommen falsche Richtung und übersehe das Krankheitsbild, was uns eigentlich allen natürlich extrem am Herzen liegt und wo wir schnell einschreiten wollen. Hätten Sie da nochmal Tipps oder Vorgehensweisen, wo Sie sagen könnten, achtet bitte auf die Dinge? Natürlich mir ist auch klar, 100% werden Sie jetzt keine Anweisungen geben, aber wie kann man schlau agieren in der Situation?

Dr. Mathias Pfau:

Also grundsätzlich ist es auch so, dass ungefähr 1/10 der Patienten, die mit akutem Schwindel in die Notaufnahme kommen, einen Schlaganfall haben. Also das ist schon relevant. Es gibt so ein paar Symptome, die auf das Zentrale hindeuten. Ein Horner-Syndrom, wenn ich es sehe, bin ich zentral. Dafür muss man aber das Untersuchungszimmer gegebenenfalls abdunkeln, sonst sieht man das nicht. Ja, damit die Pupillendifferenz wirklich deutlich wird. Eine Hypalgesie oder Thermhypästhesie im Gesicht wäre ein zentrales Symptom, Heiserkeit wird häufig übersehen, so Räuspern, ja, das haben ja die Wallenberg-Patienten gerne. Eine rein torsionelle, rein horizontale Schlagrichtung eines Nystagmus, also immer eine reine Schlagrichtung ist immer eher zentral. Nicht 100%, aber immer eher zentral. Und wie gesagt, wenn ein Nystagmus durch Fixation nicht supprimiert wird, dann sind wir auch eher auf der zentralen Seite. Was ich beobachtet habe, ist, dass wenn man den Patienten so im Sitzen untersucht, den Nystagmus anschaut, der Kopf geht immer weiter auf eine Seite, kippt zu einer Seite während der Untersuchung. Auch das habe ich wiederholt bei Patienten mit Schlaganfall dann im Hirnstammbereich gesehen. Ansonsten ist es diese HINTS-Battery, hat man vielleicht schon mal gehört, ein Akronym für Head Impulse Test, also Halmagyi-Test sozusagen, den Nystagmus genau anschauen und die vertikale Schielstellung, also Testing for Skew Deviation. Die hilft beim akuten vestibulären Syndrom, das heißt, ein Syndrom mit Spontannystagmus, Fallneigung, Übelkeit von längerer Dauer, zwischen zentral und peripher zu differenzieren. Gibt drei Schritte. Das erste ist, wir schauen, ob eine vertikale Schielstellung vorliegt. Da muss man die Augen wechselnd relativ zügig abdecken, links, erst links, dann rechts, dann links, dann rechts, hin und her. Man achtet auf eine vertikale Einstell-Sakkade. Das wäre eine Skew Deviation. Die Patienten klagen leider selten über Doppelbilder, obwohl sie eine Schielstellung haben. Das zweite ist, man achtet auf einen Richtungswechsel des Nystagmus. Also der Patient hat einen Spontannystagmus nach rechts, der beim Blick nach rechts zunimmt. Wenn er aber ganz nach links schaut, schlägt dieser Nystagmus plötzlich nach links, wechselt die Richtung. Das ist ein zentrales Symptom. Das muss man, muss an eine zentrale Läsion denken. Und vielleicht der allerwichtigste Befund ist der unauffällige Kopfimpulstest. Das heißt, ich prüfe diesen Halmagyi-Kopfimpulstest und der ist unauffällig. Das spricht eindeutig gegen eine periphere Ursache. Und wenn man diese Batterie untersucht und es liegt eins dieser drei Zeichen nur vor, dann ist man schon mit einer über 90-prozentigen Wahrscheinlichkeit bei einer zentralen Läsion. Wenn alle drei vorliegen, sind wir bei 100% eigentlich. Das ist deutlich besser als das Kernspin. Überhaupt gilt, im Kernspin bei der Frage ja, Schlaganfall im Hirnstammbereich, nicht gleich sofort machen, wenn's nicht unbedingt notwendig ist, weil das in den ersten 48 Stunden gerne negativ bleibt. Und dann erst später positiv wird.

Prof. Mathias Mäurer:

Das hätte ich jetzt wahrscheinlich auch nochmal gefragt, ich meine, die Wichtigkeit der klinischen Untersuchung, das unterstreichen Sie ja extrem. Aber die Frage ist, wann würden Sie denn, sagen wir mal, auch das Kernspin dann erlauben, und sagen, das müssen wir jetzt wahrscheinlich doch noch näher abklären?

Dr. Mathias Pfau:

Naja, das ist ein bisschen die Frage, wie stark man sich selbst vertraut sozusagen, ja. Wenn das ja irgendwelche Zweifel übrigbleiben und das ist ein junger Patient, wo man denkt, ich weiß es nicht, ja, oder dann würde ich wahrscheinlich schon großzügig auch ein MRT machen in heutigen Zeiten.

Prof. Mathias Mäurer:

Aber Sie haben eigentlich auch herausgestellt, dass man mit der klinischen Untersuchung und Selbstvertrauen schon eine ganze Menge eigentlich an dem Thema lösen kann. Ich würde ganz gerne zum Schluss noch ein kurzes Wort an die vestibuläre Migräne verlieren. Spielt die in dem ganzen Kontext eine Rolle, denken Sie da auch dran oder?

Dr. Mathias Pfau:

Naja, die vestibuläre Migräne ist eine ganz häufige Ursache von oder die häufigste Ursache von rezidivierenden auftretenden Schwindelbeschwerden oder -attacken, insofern ist die hochrelevant. Und sie ist so ein bisschen ein Chamäleon, also sie ist sehr heterogen die Klinik, das Sie wissen ja, dass Kopfschmerzen müssen da nicht dabei sein bei der Attacke, 30 % der Patienten haben auch Attacken ohne Kopfschmerzen. Das kann ein Drehschwindel sein, es kann ein Schwankschwindel sein. Es kann kurzdauernd Minuten, es kann aber auch Tage anhalten die Schwindelsymptomatik. Insofern ein Chamäleon, gar nicht so einfach zu differenzieren auch vom Morbus Menière vor einer ersten Attacke. Es gibt klare Diagnosekriterien. Das heißt, es müssen wiederholt mindestens 5 Attacken mit Schwindel und Kopfschmerzen auftreten. Es muss eigentlich auch in der Vorgeschichte eine typische, klassische Migräne bestehen und es muss auch anders nicht besser erklärbar sein, also es ist eine Ausschlussdiagnose letztendlich. Aber schon so, dass man das immer wieder sieht auch in der Klinik.

Prof. Mathias Mäurer:

Aber der Trigger wäre dann auch eben die schon bestehende Migräne und gegebenenfalls auch der Kopfschmerz, auch wenn das scheinbar ja nicht bei allen auftritt.

Dr. Mathias Pfau:

Nicht bei jeder Attacke, aber es ist schon gefordert. Ja, also es muss auftreten, ja.

Prof. Mathias Mäurer:

Ja, aber ich denke, es bleibt ein wirklich herausforderndes Thema, in das Sie aber ziemlich viel Licht reingebracht haben Herr Pfau. Vielen, vielen Dank für diese ganz interessanten Ausführungen. Es war wirklich ein Vergnügen, das nochmal so komprimiert zu hören. Vielen Dank!

Dr. Mathias Pfau:

Ganz gerne. Herzlichen Dank für die Einladung.

Prof. Mathias Mäurer:

Und damit wären wir wieder am Ende des Roche Nervennahrung Podcasts, dem Podcast für aktive Neurologen. Wenn Ihnen, euch die Folge gefallen hat, dann empfehlt uns bitte weiter. Den Roche Nervennahrung Podcast findet man auf allen gängigen Podcast-Plattformen wie Spotify, Apple oder YouTube. Herzlichen Dank fürs Zuhören und hoffentlich bis zum nächsten Mal.