Neuroscience

GEMEINSAM. Für den Fortschritt in der Neuroscience

Bildgebung bei entzündlichen demyelinisierenden Erkrankungen

Demyelinisierende Erkrankungen des zentralen Nervensystems (ZNS) weisen häufig klinisch ähnliche bzw. überlappende Erscheinungsbilder auf und sind auf den ersten Blick schwierig voneinander zu unterscheiden. So wurde die vergleichsweise seltene Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankung (NMOSD) lange Zeit fälschlicherweise als eine Variante der Multiplen Sklerose (MS) betrachtet - aufgrund ihrer klinisch neurologischen und neuroradiologischen Präsentation.

Eine differenzialdiagnostische Abgrenzung zur MS ist jedoch von zentraler Bedeutung, denn bereits ein einzelner NMOSD-Schub kann zu schwerwiegenden Beeinträchtigungen bis hin zur Erblindung und/oder Rollstuhlpflichtigkeit führen.1 Zudem sind die meisten MS-Therapeutika bei NMOSD unwirksam oder können eventuell die Symptome verschlechtern.2

Bildgebende Verfahren, insbesondere die Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns und des Rückenmarks, können häufig bei differenzialdiagnostischen Abgrenzung von chronisch entzündlichen ZNS-Erkrankungen einen wichtigen Beitrag leisten - zusätzlich zu den erhobenen klinischen und laborchemischen (Serum und Liquor) Parametern. Daneben können die in der MRT-Bildgebung sichtbaren Befunde die Unterscheidung der verschiedenen MS-Verlaufsformen (schubförmig remittierende MS (RRMSa), sekundär progrediente MS (SPMSb) und primär progrediente MS (PPMS)) erleichtern.3,4

Für die Diagnose einer RMS sind laut der Revision der McDonald-Kriterien in 2017 klinische Symptome und der Nachweis einer zeitlichen und räumlichen Dissemination (DIT (dissemination in time) und DIS (dissemination in space)) von MRT-Läsionen im ZNS notwendig.5

Im Vergleich zur RMS ist für die Diagnose PPMS die klinische Symptomatik von stärkerer Bedeutung. Dies gilt insbesondere für den Nachweis einer schleichenden progredienten klinischen Symptomatik. Die MRT-Befunde, insbesondere die spinalen Befunde, helfen nicht nur die klinische Diagnose einer PPMS zu unterstützen, sondern können auch helfen, eine PPMS von der RRMS zu unterscheiden.4

MS-Diagnose: Die McDonald-Kriterien 2017 in der Übersicht

MS-Diagnose: Die McDonald-Kriterien 2017 in der Übersicht5,6

Für die Diagnose der NMOSD werden die Kriterien des IPND (International Panel for NMO Diagnosis) herangezogen. Zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung von NMOSD ist vor allem der Nachweis von anti-Aquaporin-4-Antikörper (AQP4)-IgG entscheidend, welcher sich bei ca. 75 % der Betroffenen nachweisen lässt7,8 und bei MS-Patient:innen im Allgemeinen nicht gefunden wird. Zudem zeigen sich auch in der Bildgebung mittels MRT charakteristische Unterschiede beider Krankheitsbilder, die eine differenzialdiagnostische Abgrenzung unterstützen.1,9 Eine korrekte Unterscheidung beider Krankheitsbilder ist dabei aufgrund der unterschiedlichen Behandlungen essenziell.2

Charakteristisch für eine NMOSD sind in der MRT-Bildgebung1,9:

  • eine langstreckige Nervus Opticus-Läsion (bis ins Chiasma) (Zeichen für eine Opticus Neuritis) 
  • eine langstreckige Myelitis über drei oder mehr Wirbelkörper
  • Läsionen im Gehirn in Arealen mit hoher AQP4 Expression mit entsprechend klinischer Präsentation (wie beispielsweise ein Area postrema-Syndrom)

Erfahren Sie nachfolgend in Expertenvideos mehr zur Rolle der Bildgebung bei NMOSD und PPMS.

    

Welche Rolle die Bildgebung bei NMOSD spielt und wie diese zur Abgrenzung zur MS beitragen kann, vertieft Prof. Orhan Aktas, Klinik für Neurologie, Düsseldorf, im nachfolgenden Video.3

Videolänge: 23:26 min

Fazit NMOSD3

  • Früher galt die NMOSD als eine seltene Variante der MS
  • Heutzutage wird die NMOSD als eine klar definierte auto-antikörper vermittelte Autoimmunerkrankung eingestuft, die von der MS klar abgegrenzt werden muss. 
  • MS und NMOSD haben unterschiedliche Diagnosekriterien und müssen anders behandelt werden, da viele MS Therapeutika bei NMOSD nicht wirksam sind oder sogar schädlich sein können.2
  • Marker hierfür ist der AQP4-IgG-Antikörper, der sich bei ca. 75 % der Betroffenen nachweisen lässt.7,8
  • Die Bildgebung hilft bei der Differenzialdiagnose
  • Neuroradiologische Marker sind: Eine langstreckige Myelitis,eine ausgedehnte Nervus Opticus-Läsion einschliesslich des Chiasmas, Hirnläsionen in Arealen mit einer hohen AQP4 Expression.
  • Eine Behandlungsoption bietet der Interleukin-6-Rezeptorinhibitor Satralizumab (ENSPRYNG®), der in Deutschland seit 2021 für Patient:innen mit AQP4-seropositiver NMOSD ab 12 Jahren zur Verfügung steht.10 Satralizumab bindet an den IL-6-Rezeptor und hemmt damit die zentrale Schaltstelle der B-Lymphozyten Homeostase.10

Prof. Mike Wattjes aus dem Institut für Neuroradiologie der Charité – Universitätsmedizin Berlin erläutert in einem kurzen Vortrag den Unterschied in der Bildgebung bei einzelnen MS Verlaufsformen insbesondere den Besonderheiten bei einer PPMS.4

Videolänge: 17:49 min

Fazit PPMS4

  • Eine standardisierte Bildgebung und Befundung ist die Basis professioneller Krankenversorgung. 
  • Die PPMS zeigt im MRT im Vergleich zur RRMS:
    • einen stärkeren Rückenmarksverlauf
    • eine diffusere Pathologie
    • mehr Läsionen bei einer insgesamt niedrigeren Läsionslast 
  • Die Diagnose der PPMS erfordert eine sehr gute klinische Evaluation mit dem Nachweis einer klinischen Progression.
  • Insbesondere Liquormarker (Nachweis liquorspezifischer oligoklonaler Banden) können die klinische Diagnose unterstützen. 
  • Bei PPMS steht als einzige zugelassene Behandlungsoption der Anti-CD20-Antikörper Ocrelizumab (OCREVUS®) zur Verfügung.11

Zusammenfassung – Diagnose demyelinisierender Erkrankungen

Chronisch entzündliche ZNS-Erkrankungen wie die NMOSD und die Verlaufsformen der MS lassen sich durch klinische Parameter oft nur schwer voneinander unterscheiden, bedürfen aber einer unterschiedlichen Behandlung. Bildgebende Verfahren, wie die MRT, können zu einer differenzierten Diagnose beitragen.3,4

a RRMS (schubförmig remittierende Multiple Sklerose) mit aktiver Erkrankung, definiert durch klinischen Befund oder Bildgebung.
b SPMS (sekundär progrediente MS) = Verlaufsform, die aus einer schubförmig remittierenden MS (RRMS) hervorgeht, bei der die akut-entzündliche Aktivität in Form abgrenzbarer Schübe immer seltener wird oder ganz fehlt. Die neurodegenerativen ZNS-Veränderungen dominieren immer stärker und die Behinderung nimmt stetig zu. Wird die SPMS weiterhin von Schüben begleitet, spricht man von einer rSPMS (sekundär progrediente MS mit aufgesetzten Schüben).

  1. Pache F et al. Fortschr Neurol Psychiatr 2017; 85:100–114
  2. Kleiter et al. Neurotherapeutics 2016; 13: 70-83
  3. Aktas O, Die Rolle der Bildgebung bei seltenen demyelinisierenden Erkrankungen, NeuroRad 2022; 57. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Neuroradiologie – Roche Symposium; Vortrag am 14.10.2022
  4. Wattjes M, Die Rolle der Bildgebung in der PPMS, NeuroRad 2022; 57. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Neuroradiologie – Roche Symposium; Vortrag am 14.10.2022
  5. Thompson AJ et al., Lancet Neurol 2018; 17: 162-173
  6. Hemmer B. et al., Diagnose und Therapie der Multiplen Sklerose, Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen und MOG-IgG-assoziierten Erkrankungen, S2k-Leitlinie, 2021, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie.
  7. Sato DK et al., Neurology 2014; 82: 474-81
  8. Kawasaki I et al., J Neurol Neurosurg Psychiatry 2017; 88: 137-145
  9. Wingerchuk DM et al., Neurology 2015; 85: 177-89
  1. Pache F et al. Fortschr Neurol Psychiatr 2017; 85:100–114
  2. Kleiter et al. Neurotherapeutics 2016; 13: 70-83
  3. Aktas O, Die Rolle der Bildgebung bei seltenen demyelinisierenden Erkrankungen, NeuroRad 2022; 57. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Neuroradiologie – Roche Symposium; Vortrag am 14.10.2022
  4. Wattjes M, Die Rolle der Bildgebung in der PPMS, NeuroRad 2022; 57. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Neuroradiologie – Roche Symposium; Vortrag am 14.10.2022
  5. Thompson AJ et al., Lancet Neurol 2018; 17: 162-173
  6. Hemmer B. et al., Diagnose und Therapie der Multiplen Sklerose, Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen und MOG-IgG-assoziierten Erkrankungen, S2k-Leitlinie, 2021, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie.
  7. Sato DK et al., Neurology 2014; 82: 474-81
  8. Kawasaki I et al., J Neurol Neurosurg Psychiatry 2017; 88: 137-145
  9. Wingerchuk DM et al., Neurology 2015; 85: 177-89
  10. Fachinformation Enspryng®
  11. Fachinformation Ocrevus®
M-DE-00021715